Техника выполнения спинальной анестезии

Содержание
  1. Спинномозговая анестезия: проведение, показания, противопоказания, осложненияNarkozis
  2. Итак, давайте разберёмся, что это за метод и как он действует
  3. Набор для анестезии и техника проведения процедуры
  4. Медицинский набор для проведения анестезии:
  5. Техника проведения
  6. Преимущества и недостатки спинальной анестезии
  7. Плюсы спинальной анестезии:
  8. Недостатки спинальной анестезии:
  9. Показания к спинальной анестезии
  10. Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.
  11. Абсолютные противопоказания:
  12. Относительные противопоказания:
  13. Осложнения после анестезии:
  14. Факторы, увеличивающие частоту постпункционной головной боли:
  15. Факторы, не влияющие на частоту постпункционной головной боли
  16. Техника выполнения спинномозговой анестезии
  17. Виды местной анестезии
  18. Показания и противопоказания
  19. Плюсы и минусы
  20. Лидокаин
  21. Бупивакаин (Блоккос)
  22. Ропивакаин (Наропин)
  23. Методика проведения
  24. Осложнения и побочные эффекты
  25. Как проводится анестезия спинномозговая
  26. Коротко об анестезии, ее особенности
  27. Противопоказания к выполнению
  28. Абсолютные противопоказания
  29. Относительные противопоказания
  30. Выбор метода нейроаксильной блокады
  31. Техника выполнения блокады
  32. Анатомические особенности
  33. Эффекты нейроаксиальных блокад
  34. Техника выполнения спинальной анестезии
  35. Осложнения спинальной анестезии
  36. Спинальная анестезия
  37. Краткое описание метода
  38. Техника спинномозговой анестезии
  39. Когда проводят спинальную анестезию
  40. Последствия и противопоказания
  41. Постпункционная головная боль и ее лечение

Спинномозговая анестезия: проведение, показания, противопоказания, осложненияNarkozis

Техника выполнения спинальной анестезии

» Спинальная анестезия » Спинномозговая анестезия: проведение, показания, противопоказания, осложнения

Спинномозговая анестезия – распространённый метод обезболивания, при котором теряют чувствительность ткани и органы, расположенные ниже поясницы.

Такой вид блокады изобрёл и впервые применил на практике Август Бир в далёком 1897 году. Это было оперативное вмешательство на ноге в районе колена, которое закончилось благополучно.

При этом пациенту во время наркоза было не больно, что и стало значимым для продолжения изучения открытия.

После некоторых доработок спинальная анестезия была официально введена в рутинную практику врача анестезиолога-реаниматолога по всему миру.

Итак, давайте разберёмся, что это за метод и как он действует

Спинномозговая анестезия – метод анестезии, при котором местноанестезирующий препарат вводится в спинальное пространство (субарахноидальное пространство) для блокировки нервных импульсов и снятия болевой чувствительности нижнего отдела туловища и нижних конечностей во время оперативного вмешательства.

Результат анестезии – онемение —  происходит сразу же после введение анестетика в пространство. При проведении операции под спинальной анестезией пациент как правило находится в сознании, иногда, если операция проходит долгое время, то для комфорта пациента врач-анестезиолог проводит, так называемую, седацию.

Набор для анестезии и техника проведения процедуры

Перед вмешательством готовящийся к операции больной подписывает необходимую документацию, в которой сообщается о его согласии на процедуру и разъясняется техника проведения спинальной анестезии. Врач проводит осмотр пациента, выясняет интересующие его подробности сопутствующих заболеваний, течение основного заболевания, знакомится с медицинской картой пациента. .

Медицинский набор для проведения анестезии:

  • спинальная игла и проводник (интродьюсер);
  • шприц для проведения спинномозговой анестезии;
  • препарат для обезболивания;
  • одноразовые перчатки, ватные диски, повязки, пинцеты, этиловый спирт (70%), лотки.

Спинальная игла и интродьюсер

Техника проведения

При выполнения спинальной анестезии пациент может находится в нескольких положениях: лёжа на боку или сидя. В первую очередь это будет зависеть от клинической ситуации, а потом уже от предпочтения врача-анестезиолога.

Во время проведения спинальной анестезии лежа на боку пациента укладывают таким образом, чтобы коленки были максимально плотно поджаты к животу, а подбородок – к груди. Женщинам под бок подкладывают небольшой валик-это связано с анатомией позвоночника и таза женщин. Это классический вариант.

В положение сидя пациент сидит на краю стола, ноги ставятся на табуретку. Руки просят скрестить на груди, либо просто положить на бедра, или же просят обнять подушку или валик, а подбородок примкнуть к грудной клетке, а спину выгнуть. Нередко можно услышать от врача-анестезиолога такую фразу: «Выгнуть спину как кошечка!» Не путать со словом «прогнуть».

Участок, где будет совершаться пункция спинального пространства, тщательно обрабатывается кожным антисептиком. Затем эта область протирается сухой стерильной марлевой салфеткой.

В классическом варианте нужно сделать местное обезболивание кожи. Делается так называемая «пуговка». Подкожно вводится небольшое количество местного анестетика, после этого проводится пункция спинномозгового пространства и проводится анестезия.

Итак, после «прокола» кожи игла продвигается между остистых отростков через связку до тех пор, пока не почувствуется потеря сопротивления или «провал». Из спинальной иглы начнет вытекать ликвор (спинномозговая жидкость).

Далее присоединяется шприц, и вводится в пространство анестетик. В момент введения лекарства появляется ощущение тепла в ногах, покалывание, далее появляется ощущение, будто «ноги отсидел».

После введения лекарства, шприц и игла извлекаются, на место прокола приклеивают пластырем марлевую салфетку.

Полное развитие анестезии наступает через 5-8 минут от введения препарата, иногда требуется выждать до 40 мин, связано с особенностями организма, бывает довольно редко. Болевая чувствительность выключается полностью, могут сохраняться тактильные ощущения (ощущение прикосновения)

Вытекание ликвора из спинальной иглы

Присоединение шприца

Преимущества и недостатки спинальной анестезии

Спинномозговая анестезия, как в прочем, и любая анестезия, имеет свои преимущества и недостатки.

Плюсы спинальной анестезии:

  • быстрое наступление анестезии;
  • по технике проведения как правило не занимает много времени
  • минимальное токсическое воздействие на организм;
  • некоторое время отсутствие болевых ощущений в зоне операции.

Недостатки спинальной анестезии:

  • ограничение в действии по времени (3-4 часа)
  • относительная неуправляемость-получив какой-либо нежелательный эффект, действие анестетика уже никак не прекратить.

Показания к спинальной анестезии

Показанием является проведение операции на органах брюшной полости ниже диафрагмы и нижних конечностях

  • различные грыжесечения;
  • кесарево сечение (оперативное изгнание плода);
  • операции на сосудах нижних конечностей
  • протезирование суставов нижних конечностей, различные травматологические операции, ампутация конечности;
  • акушерско-гинекологическое вмешательство (кесарево сечение, гистероскопии, малое кесарево, ампутация матки, операции по поводу выпадения матки и т.д.);
  • урологические вмешательства (операции на почках, мочевом пузыре, предстательной железе, варикоцеле и т.д);
  • Колопроктология (геморроидэктомия, удаление полипов анального канала, парапроктиты, иссечение эпителиального копчикового хода и т.д)

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).

Абсолютные противопоказания:

  • отказ больного;
  • кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
  • аллергическая реакция на местный анестетик;
  • выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
  • нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
  • клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
  • нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Относительные противопоказания:

  • аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
  • психиатрические заболевания;
  • низкий уровень интелекта у больного;
  • лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
  • перенесенные раннее операции на позвоночнике;
  • наличие татуировки в месте пункции (укола);

Осложнения после анестезии:

  • Частые (постпункционные головные боли, боли в спине)
  • Редкие ( тотальный спинальный блок-высокое распространение анестетика с клиникой остановки дыхания и сердца, преходящие неврологические расстройства-боль в пояснице с иррадиацией в бедра или ягодицы, невропатия-повреждение корешка при пункции, спинальная или эпидуральная гематома)

Факторы, увеличивающие частоту постпункционной головной боли:

  • У молодых женщин частота выше
  • При использовании иглы с большим диаметром, например, больше чем 25G
  • Беременность
  • Возрастает с увеличением количества попыток пункции

Факторы, не влияющие на частоту постпункционной головной боли

  • Продленная спинальная анестезия
  • Сроки активизации пациентов (постельный режим 24 часа)

Главное помните, что данные осложнения могут проявить себя, как правило, либо сразу после окончания действия спинальной анестезии, либо через 1-2 суток. Все что появилось «через месяц после спинальной анестезии» не значит вследствие нее. В любом случае, Вам необходимо обратиться к доктору.

Источник: http://narkozis.ru/spinalnaya-anesteziya/spinnomozgovaya-anesteziya-provedenie-pokazaniya-protivopokazaniya-oslozhneniya.html

Техника выполнения спинномозговой анестезии

Техника выполнения спинальной анестезии

Любая хирургическая операция или инвазивное обследование сопровождаются болью и не могут быть выполнены без анестезии (в дословном переводе слово означает “выключение боли”).

Все существующие виды местного обезболивания и общего наркоза призваны облегчить страдания человека во время оперативных вмешательств и диагностических исследований, избавить пациента от боли.

Тем самым они делают возможным лечение тяжелых заболеваний, которые без хирургической помощи устранить не удастся.

Существует две большие группы анестезии: общий наркоз и местное обезболивание. Основная разница между ними в следующем.

Во время общей анестезии при помощи специальных медикаментов выключается сознание и болевая чувствительность во всем теле, человек находится в состоянии медикаментозного глубокого сна.

Местная анестезия предполагает устранение болевой чувствительности только в определенном участке тела (где планируется инвазивное вмешательство). Сознание пациента при таком обезболивании сохранено.

Каждый вид обезболивания имеет свои строгие показания и противопоказания. Современные методики проведения анестезии очень эффективны, но сложны. Поэтому выполняются специалистами, прошедшими специальный курс обучения, – врачами-анестезиологами.

Виды местной анестезии

Маленькие хирургические вмешательства, а также часть объемных операций может проводиться не под общим наркозом, а под местной анестезией.

Например, спинальный наркоз (один из видов местного обезболивания) используется для устранения болезненных ощущений при родах, во время кесарева сечения и многих других хирургических операций.

Его также можно применять у пациентов, которым противопоказан общий наркоз, людям пожилого возраста.

В зависимости от места блокады болевой чувствительности различают такие виды местной анестезии:

  1. Спинальная анестезия (СА) – боль устраняется путем блокады чувствительности на уровне корешков спинного мозга путем введения анестетика (препараты для местной анестезии) в субарахноидальное пространство (между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга, где свободно находятся спинномозговые корешки).
  2. Эпидуральная – боль исчезает благодаря блокаде передачи нервных импульсов на уровне спинномозговых корешков путем введения анестезирующего препарата в эпидуральное пространство (промежуток между твердой оболочкой спинного мозга и каналом позвоночника).
  3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – когда одновременно выполняют две описанные выше процедуры.
  4. Проводниковая – боль устраняют путем блокады передачи нервного импульса на уровне отдельных нервных стволов или сплетений.
  5. Инфильтративная – обезболивание достигается путем инфильтрации мягких тканей анестетиков вследствие блокады болевых рецепторов и маленьких нервных ветвей.
  6. Контактная – обезболивание путем орошения или аппликации местных анестетиков на кожу или слизистую оболочку.

Каждый из этих видов местной аналгезии имеет свои показания и методику проведения. Спинальная и эпидуральная анестезия могут применяться для сложных оперативных вмешательств.

С их помощью можно выключить чувствительность на различном уровне (в зависимости от места инъекции анестетика).

Прочие виды регионарного обезболивания применяются для меньших по объему операций и диагностических процедур.

Ниже мы поговорим об особенностях такого вида местного обезболивания, как спинальная анестезия.

Показания и противопоказания

Спинальная анестезия применяется в таких случаях:

  • оперативные вмешательства ниже уровня пупка;
  • гинекологические и урологические операции;
  • хирургические манипуляции на нижних конечностях, например, лечение варикозного расширения вен;
  • операции на промежности;
  • обезболивание во время родов и кесарева сечения;
  • как альтернатива общей анестезии в случае наличия противопоказаний к последней (пожилой возраст, соматическая патология, аллергия на препараты для наркоза и пр.).

Противопоказания к такому виду аналгезии бывают абсолютные и относительные.

Абсолютные:

  • отказ пациента;
  • заболевания крови, которые сопровождаются повышенной кровоточивостью, применение антикоагулянтов перед операцией (высокий риск кровотечения);
  • воспалительные поражения кожного покрова в месте предполагаемой пункции;
  • тяжелое состояние пациента (шок, острая кровопотеря, сердечно-сосудистая, легочная недостаточности, сепсис и др.);
  • аллергия на местные анестетики, которые применяют для аналгезии;
  • инфекционные заболевания нервной системы (менингиты, арахноидиты, энцефалиты, миелиты);
  • внутричерепная гипертония;
  • обострение герпес-вирусной инфекции;
  • тяжелые степени сердечных аритмий и блокад.

Относительные:

  • деформация позвоночного столба, которая увеличивает риск осложнений и делает анестезию опасной для жизни и здоровья;
  • прогнозированная объемная кровопотеря во время будущей операции;
  • тяжелая степень дистресса плода при выборе метода родоразрешения;
  • признаки инфекционного заболевания, лихорадка;
  • некоторые заболевания НС (эпилепсия, радикулит с корешковым синдромом, сосудистые поражения головного мозга, полиомиелит, хроническая головная боль, рассеянный склероз);
  • эмоциональная неустойчивость пациента, психические расстройства (лица, которые не смогут лежать спокойно, пока хирурги делают операцию);
  • стеноз аортального клапана сердца;
  • терапия ацетилсалициловой кислотой и прочими дезагрегантами (риск кровотечения);
  • травмы позвоночного столба в анамнезе;
  • возможное расширение объема операции и удлинение времени ее выполнения, например, хирургическое удаление опухолей, когда тактика хирурга может меняться в зависимости от увиденного во время ревизии на операционном столе;
  • детский возраст.

Плюсы и минусы

Каждый вид анестезии имеет свои преимущества и недостатки. Рассмотрим плюсы и минусы спинального обезболивания.

Положительные стороны:

  • аналгезия наступает мгновенно;
  • полностью исключено воздействие медикаментов на ребенка в случае обезболивания в родах или кесарева сечения;
  • такой вид анестезии дополнительно обеспечивает расслабление мышц, что облегчает работу хирургу;
  • меньшая доза местных анестетиков, в отличие от эпидуральной анестезии;
  • игла очень тонкая, что сводит к минимуму повреждение тканей спинного мозга;
  • минимальный риск попадания препаратов в системный кровоток и такого побочного действия, как токсическое отравление местными анестетиками;
  • отсутствие проблем с дыханием, так как пациент находится в сознании, а анестезия не влияет на дыхательные центр головного мозга;
  • во время операции хирург и анестезиолог могут общаться с пациентом, что значительно ускорит диагностику в случае каких-либо осложнений;
  • техника выполнения проще, нежели в случае эпидурального обезболивания, что сводит к минимуму риск негативных последствий после аналгезии.

Негативные стороны:

  • резкое падение артериального давления во время спинальной аналгезии (чтобы это предотвратить предварительно пациенту вводят препараты, повышающие АД);
  • ограниченное время обезболивающего эффекта (если при эпидуральной анестезии есть возможность ввести дополнительную дозу анестетика, то в случае спинального обезболивания препараты вводятся один раз, и в случае, когда что-то пойдет не так, пациента срочно переведут на общий наркоз, хотя сегодня существуют анестетики, которые действуют около 6-ти часов);
  • высокий риск развития неврологических осложнений, например, сильных головных болей.

Для спинальной анальгезии применяют местные анестетики и ряд препаратов, которые применяют в качестве добавок к анестетикам (адъюванты).

Теоретически для СА могут применяться любые местные анестетики, но сегодня предпочтение отдают следующим препаратам.

Лидокаин

Считается “золотым стандартом” местной анестезии. Это анестетик средней продолжительности действия. Основным недостатком считается короткая и непредсказуемая продолжительность анестезирующего эффекта (от 45 до 90 минут).

Среди недостатков можно назвать и нейротоксичность препарата, но это касается только его концентрированных растворов (5%), если применяют 2% лидокаин токсического действия на нервную систему нет.

Из плюсов применения лидокаина для интратекального введения можно отметить быстрое начало действия (5 минут после инъекции), выраженное расслабление мышц, низкая стоимость и широкая доступность анестетика.

Бупивакаин (Блоккос)

Это самый распространенный препарат для СА во всем мире. Имеет длительный анальгезирующий эффект (90-240 минут). Из основных недостатков препарата следует отметить кардиотоксичность, но применение низких концентраций (0,5% растворы) и маленькая доза анестетика при спинальном введении сводят такие осложнения к минимуму. Препарат стоит дороже, чем лидокаин, и приобрести его сложнее.

Действие бупивакаина начинается спустя 5-8 минут после введения, отличается низким уровнем моторного блока (низкая степень расслабления мышц).

Ропивакаин (Наропин)

Это препарат последнего поколения местных анестетиков, который создан спустя четверть века после бупивакаина (1963 год) Для СА применяют 0,75% раствор ропивакаина. Время наступления аналгезии колеблется в пределах 10-20 минут, продолжительность действия – 2-6 часов.

Не имеет кардиотоксического действия при интратекальном введении. Во время СА с помощью ропивакаина можно вызывать контролируемый моторный блок, чего нельзя делать при использовании бупивакаина.

Из основных недостатков стоит отметить высокую стоимость и низкий уровень доступности лекарства.

Ответить на вопрос, какой препарат лучше выбрать, сможет только анестезиолог на этапе подготовки к операции. Местный анестетик выбирается, в первую очередь, в зависимости от типа оперативного вмешательства, его предполагаемой продолжительности, индивидуальных особенностей и финансовых возможностей пациента.

В качестве адъювантов во время проведения спинальной анестезии могут применять опиоиды (морфин, фентанил), адреналин и клофелин.

Методика проведения

Основной задачей анестезиолога во время выполнения СА является введение местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, которое окружает спинной мозг, заполнено ликвором.

Именно здесь свободно находятся корешки спинного мозга, которые и нужно заблокировать при помощи местного анестетика.

Чтобы попасть в субарахноидальное пространство, анестезиологу необходимо проколоть иглой кожу, подкожную жировую клетчатку, ряд позвоночных связок, эпидуральное пространство, твердую и паутинную мозговую оболочку.

Для успешной СА необходимо правильное положение пациента – сидя с максимально согнутым позвоночником, голова должна прилегать подбородком к груди, руки согнуты в локтях и находятся на коленях. Можно использовать и положении пациента лежа на боку с согнутым дугой позвоночником и подтянутыми коленями к животу.

Важно! При выполнении спинальной анестезии оставаться обездвиженным. Это уменьшит время выполнения процедуры, снизит риск некоторых осложнений.

Выбор места укола осуществляет врач. При этом он тщательно ощупывает поясничный отдел позвоночника и ищет необходимые ориентиры. Как правило, СА выполняют между 2, 3, 4, 5 поясничными позвонками.

Оптимальным местом считается межостистый промежуток между 2 и 3 поясничными позвонками.

На выбор места укола влияют анатомические особенности строения позвоночника, наличие деформаций, травм, операций в анамнезе.

После разметки места введения анестетика врач тщательно обрабатывает руки, так как СА проходит в строгих условиях асептики и антисептики. Также обрабатывается антисептиками кожа пациента в месте пункции.

Для проведения анестезии нужно 2 шприца с анестетиком. Первый применяется для инфильтративной анестезии мягких тканей на пути введения спинальной иглы, чтобы это не было больно. Второй содержит дозу препарата, которую необходимо ввести специальной иглой в субарахноидальное пространство.

После инфильтративной анестезии места пункции врач вводит длинную (13 см) и тонкую (диаметр 1 мм) спинальную иглу. При введении этой игла спина болит мало, поэтому иногда анестезиологи не проводят предварительной инфильтративной анестезии.

Врач медленно продвигает иглу, проходя все ткани. При проколе твердой мозговой оболочки (очень плотная мембрана) ощущается “провал” и далее игла не вводится. Это значит, что конец иглы расположен в субарахноидальном пространстве.

Затем доктор вынимает из иглы мандрен (тонкий металлический проводник, который плотно закрывал просвет спинальной игла) и убеждается в правильности расположения инструмента. При этом с канюли выделяются капельки прозрачного ликвора, которым заполнено субарахноидальное пространство.

Затем врач присоединяет к игле шприц с анестетиком и вводит необходимую дозу препарата. Игла медленно извлекается, место прокола заклеивают стерильной повязкой. После чего пациент укладывается на операционный стол для проведения хирургического вмешательства.

Осложнения и побочные эффекты

Регионарное обезболивание в меньшей мере негативно действует на организм, чем общий наркоз, и осложнения при таком обезболивании крайне редки. Среди самых частых можно отметить:

  1. Постпункционная головная боль (ППГБ). Это самый частый вид побочных явлений СА и основной аргумент противников такого обезболивания. Раньше жалобы на то, что болит голова после СА, встречались часто, но сегодня это побочное действие регистрируется лишь в 3% пациентов. Этому способствовали новые и безопасные анестетики, а также современные пункционное иглы.
  2. Токсические эффекты местных анестетиков (на головной мозг, сердце, печень, почки и пр.).
  3. Эпидуральное кровоизлияние.
  4. Инфекционные осложнения (менингит).
  5. Задержка мочеиспускания.
  6. Артериальная гипотония.
  7. Боль в месте укола.
  8. Травма спинномозгового корешка или ткани спинного мозга при проколе их иглой.
  9. Синдром конского хвоста.
  10. Адгезивный арахноидит.

Для того, чтобы СА прошла успешно и без осложнений, обязательно слушайте своего анестезиолога и хирурга, выполняйте все их рекомендации. Специалист даст точные указания, как вести себя до анестезии, во время нее и после, через сколько можно вставать и заниматься лечебной физкультурой, что можно кушать и прочие необходимые для быстрого восстановления советы.

Источник: http://nogi.lechenie-sustavy.ru/sustavyi/tehnika-vypolneniya-spinnomozgovoj-anestezii/

Как проводится анестезия спинномозговая

Техника выполнения спинальной анестезии
Эпидуральное введение наркоза

В данной статье будет рассказано об одном из видов анестезии, применяемой как вариант анестезиологической поддержки. Рассмотрим показания,  хирургические вмешательства, при которых она проводится, технику выполнения, а также наиболее частые ее осложнения.

Анестезия спинномозговая и эпидуральная как подвиды нейроаксиальных блокад начали набирать популярность среди анестезиологов уже в первой половине ХХ века, когда еще не было четких представлений о риске, осложнениях, локализации для их выполнения, а также показаний. Однако, знания, полученные в то время, за счет разнообразных экспериментов и попыток понять данную методику заложили основу для развития целого направления в анестезиологической практике.

Коротко об анестезии, ее особенности

Спинальная анестезия отличается отсутствием потребности во введении высоких доз препарата, что предупреждает системный эффект лекарственного вещества, но в то же время такой объем достаточен для достижения сенсорной аналгезии ниже пункции.

Важно! Спинномозговая и эпидуральная  анестезия должны выполняться только при балансе возможного риска и пользы для пациента.

Большим плюсом использования спинальной анестезии считается достаточное расслабление мышц ниже места введения аналгетика, что позволяет спокойно выполнять хирургическое вмешательство без необходимости системного вливания нейромышечных блокаторов.

Анатомическое строение пояснично-крестцового отдела спинного мозга.

Нейроаксиальные блокады, куда входит эпидуральная и спинальная анестезия, применяют в том случае, если оперативное вмешательство будет выполняться в таком анатомическом сегменте, в котором достижение сенсорной аналгезии не приведет к развитию побочных эффектов.

Значительным положительным эффектом, коим обладают данные виды анестезии, является сокращение времени пребывания пациента в послеоперационном периоде, что благоприятно сказывается не только на финансовом состоянии лечебного учреждения и обороте больных в течение дня, но и на их самочувствии.

Противопоказания к выполнению

Как и любая медицинская процедура, эпидуральная анестезия противопоказания имеет абсолютные и относительные, которые в свою очередь ограничивают ее применение.

Внимание! Для ознакомления с предстоящей процедурой можно посмотреть видео, однако ответить на все интересующие вопросы может только квалифицированный специалист.

Абсолютные противопоказания

Это:

  1. Нежелание пациента. Отказ больного от проведения любого вида диагностических или терапевтических медицинских процедур является достаточным основанием для изменения плана лечения. На практике пациенты обычно отказываются от такого обезболивания за неимением достаточных знаний о данном методе анестезиологической поддержки и рассказов знакомых.
    В обязанности врача входит подробно объяснить всех этапы проведения анальгезии, возможных рисках для того, что больной был осведомлен о таком виде анестезии из уст специалиста.
  2. Неспокойное поведение пациента. Важным фактором успешного спинального блока является поведение пациента, его спокойствие и возможность не двигаться при выполнении пункции. Для ограничения движений больного у анестезиолога, выполняющего процедуру, всегда есть помощник, удерживающий в стабильной позе пациента.
    Отсутствие соответствующего поведения чревато развитием осложнений, таких как повреждение спинного мозга при анестезии.
  3. Повышенное внутричерепное давление. Данное противопоказание обосновано резким снижением давления в субарахноидальном пространстве. Последнее влечет за собой нежелательный эффект – транслокацию структур головного мозга из области с высоким давлением в область с низким давлением (по его градиенту). Такое смещение чревато вклинением ствола мозга и развитием коматозного состояния или летального исхода.

Данное положение требует дополнительной стабилизации пациента.

Внимание! Изолированная головная боль не может считаться специфическим признаком повышенного внутричерепного давления. Для установления данного состояния и ограничения применения спинального блока, требуется подтвержденный диагностическими методами, уровень интракраниального давления.

Относительные противопоказания

Ряд нижеперечисленных моментов, имеющих влияние на выбор метода анестезиологической поддержки, считаются относительными, так как при наличии строгих показаний для спинальной блокады, ими приходится пренебречь. Обязательно необходимо взвесить все «за и против» перед началом анестезии.

Это:

  1. Коагулопатия. Нарушение свертывания крови за счет врожденных дефектов в коагуляционном каскаде, или приобретенных, возникших на фоне применения гепарина или варфарина может «сыграть злую шутку» в процедуре спинальной анестезии. Люди с таким патологическим состоянием всегда находятся в группе риска по развитию кровотечений, особенно при инвазивных медицинских вмешательствах.

Однако, это не является абсолютным противопоказанием. При ургентной ситуации и наличии абсолютных противопоказаний к проведению других видов анестезии, приходится прибегнуть к спинномозговому блоку. При приобретенных препарат-индуцированных коагулопатиях можно использовать антидоты к применяемым лекарствам (в зависимости от медикаментозного средства).

  1. Местная инфекция. Несомненно, наличие локального инфекционного процесса в коже, подкожной клетчатке или рядом расположенных с местом пункции структурах может стать преградой для выполнения процедуры, или же спровоцировать изменения уровня прокола.
  2. Гиповолемия. Дефицит объема циркулирующей крови может значительно повлиять на течение процедуры и повысить шансы на появление неблагоприятных эффектов.
  3. Недостаточный опыт анестезиолога. Одним из важных факторов, влияющих на успешность проводимой процедуры, является профессиональный опыт и знания, которыми обладает врач.
    Однако не стоит пугаться, если ведет операцию молодой специалист. В первые годы работы резиденты находятся под чутким руководством более опытных коллег.

Внимание! Отягощенный анамнез жизни по невропатологии нижних конечностей не является противопоказанием для выполнения спинального блока, так как отсутствует доказательная база по данному вопросу.

Выбор метода нейроаксильной блокады

Подход к каждому пациенту должен быть индивидуален и включать в себя взвешивание всех «за и против» при выборе любого из методов анестезии. Факторы, влияющие на выбор между эпидуральной и спинальной анестезией.

  • предсказуемость продолжительности хирургического вмешательства;
  • необходимость в проведении длительного послеоперационного обезболивания;
  • наличие сопутствующей патологии, влияющей на ответ организма на нейроаксиальную блокаду (например, гипертрофическая кардиомиопатия);
  • необходимость переезда пациента на большое расстояние после выполнения анестезии;
  • вид оперативного вмешательства;
  • предрасположенность больного к развитию постпункционной головной боли.

Важно! Спинальная анестезия при родах оказывает нежелательное действие – снижает потужную способность женщины, необходимую в фазу изгнания плода.

Техника выполнения блокады

Важным моментом в успехе проведенной процедуры со стороны анестезиолога является блестящее знание анатомии данной области в трехмерном пространстве, владения соответствующими навыками, а также умение определить и оценить топографические ориентиры при помощи тактильной чувствительности.

Анатомические особенности

Спинной мозг начинается от ствола головного мозга, выходя через большое затылочное отверстие черепа (англ., foramen magnum) и оканчивается конским хвостом на уровне третьего поясничного позвонка у детей, и первого – у взрослых.

Важно! Несоответствие расположения нижних сегментов спинного мозга у детей и взрослых связано с различием в темпе роста позвоночного столба и этапов формирования центральной нервной системы.

Внутри костного канала, образованного телами и отростками позвонков, спинной мозг окружен тремя оболочками – мягкой мозговой, паутинной и твердой.

На фото строение спинного мозга.

В субарахноидальном пространстве содержится цереброспинальная жидкость (ЦСЖ), спинномозговые нервы, сосуды, кровоснабжающие спинной мозг, а также зубчатые связки, участвующие в его поддержании.

Твердая оболочка — наружный слой, покрывающий спинной мозг и являющийся непосредственным продолжением твердой оболочки полушарий. Между ней и паутинной оболочкой залегает небольшое количество жидкости, позволяющее снизить трение их друг о друга при движениях.

Эпидуральное пространство, напротив, так же как и субарахноидальное, широко используется анестезиологами. Оно окружено твердой мозговой оболочкой, ножками позвонков, межпозвоночными отверстиями и желтой связкой. В нем располагаются нервные корешки, сосуды и жировая ткань.

Более подробно об анатомии спинного мозга изложено в видео в этой статье.

Эффекты нейроаксиальных блокад

Важно понимать, что не каждое состояние пациента после того, как была проведена спинальная анестезия бупивакаином или другими аналгетиками, является ее осложнением.

Часто ими называют те физиологические эффекты, развитие которых вполне ожидаемо при выполнении блоков:

  1. Сердечнососудистый эффект. Данный эффект связан с блокированием симпатического влияния на кардиоваскулярную систему. В результате уряжается частота сердечных сокращений, снижается давление за счет мощного вазидилятаторного эффекта, преимущественно в венозной системе.
    При этом у здоровых пациентов после выполнения спинального блока, при сохраненном сердечном выбросе уменьшается общее сосудистое сопротивление до 18% от исходных значений. При наличии кардиальной патологии – до 25% с сопутствующим снижением сердечного выброса.

Частота сокращений, при этом снижается частично за счет угнетения возбуждающих волокон сердца, а также за счет снижения преднагрузки и уменьшения растяжения предсердий.

  1. Эффекты дыхательной системы. У здоровых пациентов, не обладающих сопутствующей патологией, спинальная анестезия не приводит к клинически значимым изменениям функции внешнего дыхания.

В свою очередь, у больных с заболеваниями дыхательной системы стоит с осторожностью проводить спинальный блок, так как имеется риск выключения функции дыхательных мышц.

  1. Мочевыделительная системы. Не смотря на прямую зависимость работы почек от уровня систолического артериального давления, за счет большого резерва даже при заведомо известной гипотензии, не происходит клинически значимого изменения в почечной фильтрации у здоровых людей.

Техника выполнения спинальной анестезии

Перед проведением процедуры важно заранее подготовить используемый лекарственный препарат с учетом продолжительности его действия и операции, а также индивидуальной переносимости его пациентом. Например,  наиболее применяемым аналгетиком является бупивакаин, действие которого продолжается на протяжении 120 мин без потенциации при помощи раствора адреналина.

Сидячее положение для выполнения пункции.

Вторым важным этапом подготовки является выбор иглы для анестезии – ее диаметра и разновидностей кончика (режущий и конусовидный).

Внимание! Повторные проколы значительно повышают частоту постпункционной головной боли.

Выбор позиции пациента зависит напрямую от предстоящего хирургического вмешательства. Например, сидячее положение необходимо, во-первых, для более низкого блока, что применяется при урологических операциях и на промежности, во-вторых, у пациентов, у которых невозможно определить костные ориентиры в позиции на боку. Последнее может быть обусловлено сколиозом, ожирением.

В то же время спинномозговая анестезия при кесаревом сечении требует часто лежачего положения больного при выполнении пункции и введении препаратов.

Внимание! Цена успешного прохождения иглой мозговых оболочек до субарахноидального пространства – полноценное сгибание позвоночного столба и стабилизация тела пациента в таком положении.

Определив костные ориентиры выполнения пункции, осуществляют местную анестезию до образования «лимонной корочки». В этом месте выполняют прокол спинальной иглой, направляя ее по срединной линии до ощущения чувства провала, что соответствует прохождению твердой мозговой оболочки. О попадании иглой в субарахноидальное пространство свидетельствует вытекание ЦСЖ.

После того как игла локализирована в интратекальном пространстве, осуществляют введение анестетика с очень низкой скоростью и в дозе, выбранной врачом. Например, доза наропин для спинальной анестезии для достижения того же эффекта при введении бупивакаина, превышает дозировку последнего примерно в 1.5-2 раза.

Иногда при необходимости проводят комбинированную спино-эпидуральную анестезию, например, после протезирования коленного сустава, что позволяет добиться анестезирующего эффекта в послеоперационном периоде.

Осложнения спинальной анестезии

Это:

  • неврологические повреждения;
  • постпункционная головная боль;
  • внезапная остановка сердца;
  • боль в спине.

Для предупреждения развития головной боли важно прислушиваться к наставлениям врача и тому, что предписывает инструкция – а именно сохранять лежачее положение и ограничить резкую смену позиций после проведения анестезии и операции в целом.

Источник: https://vash-ortoped.com/lechenie/anesteziya/anesteziya-spinnomozgovaya-1305

Спинальная анестезия

Техника выполнения спинальной анестезии

Благодаря изобретению анестезии, стали возможны сложнейшие хирургические вмешательства, которые спасают человеческую жизнь. Сегодня обезболивание используется повсеместно, даже при незначительных операциях или манипуляциях. Различают два вида наркоза – региональный или местный и общий. Выбор в пользу того или иного вида зависит от степени и тяжести хирургического вмешательства.

Среди регионарных методов обезболивания широкой популярностью пользуется спинномозговой наркоз. Он позволяет обеспечить блокировку чувствительности и болевого синдрома в определенной области тела. Конечно в данном методе есть свои преимущества и отрицательные стороны.

Рассмотрим подробно, что такое спинальная анестезия и все основные моменты, которые с ней связаны, в том числе и последствия регионального наркоза.

Краткое описание метода

Наркоз в позвоночник при операции делают в тех случаях, когда необходимо обезболить нижнюю часть тела и нет противопоказаний к данному виду анестезии.

Ее суть в том, что в позвоночнике есть особое пространство, между мозговой оболочкой и спинным мозгом, в котором находится спинномозговая жидкость, именно в него и вводят лекарство.

Благодаря тому, что через спинномозговую жидкость проходит множество крупных нервов, такой метод позволяет блокировать передачу нервных сигналов о боли в мозг. Наркоз делают в область поясничного отдела позвоночника, предварительно место предполагаемой пункции, при помощи инъекции.

Спинальная анестезия, как правило, делается при гинекологических и урологических операциях. Применения метода в случаях, когда хирургические манипуляции могут привести к серьезной психологической травме, категорически запрещено (например, ампутация нижних конечностей, детский возраст).

Техника спинномозговой анестезии

Данный метод требует специальной квалифицированной подготовки анестезиолога и наличия соответствующего оборудования и препаратов для его проведения.

Для проведения спинальной анестезии необходим шприц с тонкой иглой и правильно подобранный обезболивающий препарат.

Врач делает инъекцию пациенту, который сидит, выгнув спину и прижав подбородок к спине, при этом локти должны быть согнутые или же лежит на боку, хорошо прогнув позвоночник к внешней стороне.

Лучше всего, когда пациент сидит. Важно чтобы в момент укола он был полностью неподвижен.

Инъекция анестетика делается в области между пятым, четвертым и третьим позвонком. Перед уколом место дезинфицируется специальным препаратом, чтобы предотвратить проникновение инфекции и заражения крови.

Прокол делается тонкой и длинной иглой, около тринадцати сантиметров. Как правило, перед введением анестетика в спинномозговую жидкость, область укола обезболивают.

Анестезиолог вводит иглу медленными поступательными движениями через кожу, эпидуральный слой, оболочку спинного мозга.

В момент вхождения в субарахноидальное пространство, иглу приостанавливают и извлекают специальный проводник, который закрывает ее просвет.

Если все технически выполнено правильно, то тогда из канюли иглы вытекает ликвор, тоесть спинномозговая жидкость, значить можно спокойно вводить обезболивающий препарат. После инъекции, на место прокола накладывается стерильная повязка.

Обезболивание и блокировка чувствительности наступает через десять минут. Действие препарата длиться в зависимости от того, какой именно анестетик применен и в какой дозировке. Как выполняется анестезия можно посмотреть на видео.

Когда проводят спинальную анестезию

К данному методу анестезии обращаются тогда, когда необходимо обезболить нижние конечности или область промежности. Также метод используют для:

  • снятия болевого синдрома при острых и хронических заболеваниях легких;
  • предупреждения тромбоза вен и удушья во время хирургического вмешательства;
  • расслабления мышц тонкого кишечника;
  • анестезии при кесаревом сечении;
  • снижения болевого порога при естественных родах.

При кесаревом сечении, практически всегда, если нет противопоказаний используется спинальная анестезия. Во время этой операции, хирург разрезает брюшную полость и вручную отделяет плод от плаценты. Это довольно-таки болезненная процедура и ее проведение без наркоза просто невозможно.

Но, чтобы исключить возможные попадания токсических препаратов (анестетиков) через кровь и плаценту в организм малыша, применяют регионарные методы. К ним и относятся спинальная и эпидуральная анестезии.

Преимущество первое в ведении разовой дозы анестетика и меньшим временем наступления нужного эффекта, уже спустя десять минут обеспечивается полная блокировка, в случае же с эпидуральной анестезии потребуется минимум двадцать минут.

При естественных родах также используют данный метод, он позволяет снизить боль и обеспечить более комфортный процесс родоразрешения для матери и малыша, при этом позволяет точно рассчитать время действия препарата так, чтобы его эффект снизился к моменту начала потуг. Метод безопасен для ребенка.

Последствия и противопоказания

Как бы хорош не был данный метод, но у него есть ряд противопоказаний к применению. Их можно разделить на две группы- относительные и абсолютные.

К относительным относят:

  • экстренные показания к хирургическим вмешательствам (на действие препарата необходимо минимум десять минут, иногда их просто нет);
  • изменения в строении позвоночного столба;
  • патологии в развитии ребенка или замирание плода;
  • высокое внутричерепное давление;
  • непредсказуемая продолжительность оперативного вмешательства и риск кровотечения;
  • гипоксия;
  • проблемы с центральной нервной системой.

К абсолютной невозможности применения спинальной анестезии относят следующие моменты:

  • непереносимость используемых препаратов;
  • постоянное высокое внутричерепное давление;
  • инфекционные болезни с поражением кожных покровов;
  • невозможность в случае необходимости проведения реанимационных действий (попросту отсутствие условий для проведения спинномозговой анестезии);
  • отказ пациента.

Последствия спинальной анестезии, если своевременно не принять меры и не устранить их, в некоторых случаях могут иметь и летальных исход, но к счастью таких случае 0.01 % из ста. Но все же, выделим основные негативные моменты, которые могут возникнуть на фоне применения данного вида наркоза. К ним относятся:

  • тошнота;
  • рвота;
  • появление гематомы в области прокола;
  • боль в спине;
  • задержка мочеиспускания, как правило у мужчин;
  • повышение внутричерепного давления;
  • брадикардия и замедление частоты сердечного ритма;
  • постпункционная головная боль.

Наиболее часто встречающиеся побочные действия– это, конечно же, головные боли после спинальной анестезии. Поэтому данный момент рассмотрим более подробно.

Постпункционная головная боль и ее лечение

Появление головной боли после спинальной анестезии отмечает каждый второй пациент, к которому был применен данный вид наркоза. В одном случае болит голова всего несколько часов, после чего неприятный симптом проходит. В других же болезненные ощущения не проходят довольно долго и могут длиться несколько недель.

Почему же это происходит? Все дело в том, что технически спинальная анестезия выполняется путем прокола твердой спинномозговой оболочки, внутри которой находится жидкая субстанция. В результате таких манипуляций происходит снижение внутричерепного давления, что и влечет за собой такие побочные эффекты как головную боль.

Для того чтобы голова не болела или симптомы были незначительные необходимо обеспечить выполнение следующих требований:

  • уменьшить площадь прокола, для этого лучше всего использовать тонкие иглы, диаметром до одного миллиметра, в результате истечение спинномозговой жидкости будет минимальным, что может существенно увеличить шанс предупреждения головной боли;
  • в первые двадцать четыре часа необходимо строго придерживаться постельного режима, при этом лежать нужно без подушки;
  • пить много жидкости.

Если первый пункт обозначенных правил выполнить сложнее, поскольку у анестезиолога не всегда есть в наличии иглы нового образца, да и стоимость их гораздо выше, то два других – очень просто и это является в большей степени мерой ответственности пациента.

Теперь рассмотрим, что делать, если данного побочного эффекта избежать все же не удалось и пациент страдает от пгб.

И так, лечение постпункционной головной боли должно проходить под строгим контролем врача.

В первые сутки после анестезии оно заключается в выполнении следующих рекомендаций:

  • строгий постельный режим, пациент должен находиться на животе и без подушки;
  • употребление большого количества жидкости в виде чая, морса и простой негазированной воды.

Но если по истечению суток все равно болит голова, то, как правило врач прописывает обезболивающие препараты, такие как «Парацетамол», «Цитромон», «Ибкпрофен». Также для стимуляции ЦНС и сужения кровеносных сосудов назначают таблетки кофеина или заварной кофе.

Но если и данные методы не помогают устранить боль после анестезии, тогда выполняют специальную процедуру, ставят эпидуральную кровяную заплатку. Заключается она в том, что некоторое количество крови пациента, взятой из вены вводят в область спины, где делали прокол.

Кровь сворачивается и закрывает просвет в мембране, который появился там после инъекции анестетика и через который и вытекает спинномозговая жидкость. Как правило, боль проходит в течении суток.  Иногда, возникает необходимость данную процедуру повторить.

После нее, в девяносто девяти случаев из ста, головные боли исчезают навсегда.

Однако, лечение головной боли таким способом имеет и негативные моменты, о которых следует знать. Прежде всего, это:

  • вероятность проникновения инфекции;
  • нарушение чувствительности и подвижности ног;
  • кровотечения;
  • хронические боли в спине.

Конечно, возникают данные осложнения крайне редко, но всеже вероятность негативных моментов такого лечения есть.

Чтобы снизить любые риски, чаще всего вместо крови, для эпидуральной заплатки используют физраствор.

В крайних случаях, когда никакие методы не помогают справиться с болью, проблему устраняют оперативным путем.

Но, как говориться, болезнь легче предупредить, чем вылечить. Поэтому, во избежания таких последствий, рекомендуется особое внимание уделить игле, которой будет проводиться прокол. Она должна быть как можно тоньше. Тогда вероятность возникновения головной боли будет сведена к минимуму.

Источник: http://narkoz03.ru/vidy/spinnomozgovaya-anesteziya/

Медицина и здоровье
Добавить комментарий